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給付調整(査定・返戻)事例

 レセプト審査の強化として、国保連合会では平成23年10月審査分から社会保険診療報酬支払基金(以下、支払基金)では平成24年3月審査分から突合点検、縦覧点検が始まりました。
このことにより、給付調整(査定・返戻)を受けるレセプトが医科・歯科・調剤ともに大幅に増えています。

 また、支払基金のサービス向上計画の第四次フォローアップにおいても、高い目標値が設定されており、今後は、ますます給付調整を受けるレセプトが増えることが予想されます。

 参考資料

  ・支払基金サービス向上計画の第4次フォローアップ(平成26年度)

  ・公益社団法人国民健康保険中央会 国保連合会における審査状況

   ・国保連合会における審査状況(平成22年度以降を抜粋)

  ・社会保険診療報酬支払基金 統計月報(平成25年度) 第13表 支部別医療保険分診療報酬等返戻状況

   ・支部別医療保険分診療報酬等返戻状況(平成25年度分を抜粋)


 日医標準レセプトソフト(日レセ)でも、今までに様々なレセプトチェック機能を強化してきましたが、いわゆるグレーゾーンと呼ばれる事例は、審査支払機関、保険者等によって必ずしも公平なレセプト審査が行われているとは言いがたい状況になっています。
 そこでこの度、給付調整を受けたレセプト事例を収集し、ORCAプロジェクトにおける日レセのデータチェック機能強化を図るため、「給付調整(査定・返戻)」事例入力用のWebサイトを用意しました。

 皆様が疑問を持たれた事例、査定・返戻理由が不明確な事例の入力をお願いします。
 なお、入力は日レセユーザーに限っていませんので診療報酬請求に係る方であればどなたでも入力できます。

 ご報告時に「公開許可」を選択していただきました事例は、紹介させていただく場合がございます。
 (医療機関が特定できる情報は公開しません。)


給付調整(査定・返戻)された事例について入力して下さい。

(日医標準レセプトソフト以外のレセコンをご使用の方もお願いします。)

注意:1事例、1報告でお願いします。(まとめて記載しないようお願いします。)

(医療機関情報等、医療機関が特定できる情報は公開しません。)

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公開を選択した事例は、紹介させていただく場合があります。


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添付ファイルが必要な場合は、こちらからお願いします。henreidb@orca.med.or.jp
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お問い合わせ等がある場合は、こちらからお願いします。info@orca.med.or.jp


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